大手私鉄の施設を訪問しました

　JR北海道での、車両や脱線事故、不祥事、検査忘れなどが、毎日のように報道される中、先日（9/25）、首都圏にある大手私鉄の各種施設（運輸司令所、教習所、車両センター、電車区）を見学する機会に恵まれました。私が、11月に開催される安全講演会（テーマ：ヒューマンエラーを防ぐコミュニケーション）に講師として招かれているため、鉄道業界での安全対策を事前に勉強させていただくことが目的でした。
　浅野が発案した〈対話法〉では、「確認型応答」（作家の柳田邦男氏は「確認会話」を提唱しています）の実践を提唱していますが、運輸業界、特に運行に携わる職種（運転士、車掌、駅員など）では、従来から、「確認」は基本中の基本です。たとえば、信号、標識、計器などを指差して、その名称と状態を声に出して確認する行為（声だけでなく、手や足も使うことがあります）は「指差喚呼」（しさかんこ）と呼ばれ、必須行動の一つになっています。
　そこで、ふと思ったのは、すでに「確認」が「常識」となっている業界の安全講演の講師として、なぜ、「確認型応答」を提唱する対話法研究所の浅野が選ばれたのかという疑問（？）です。
　この疑問は、今後、担当者と打ち合わせを進める中で解決されると思い、楽しみにしています。

〈対話法〉によるヒューマンエラー対策について講演しました

先日、日本能率協会が主催するセミナーで、ヒューマンエラーについて講演をしてきました。
ヒューマンエラーに関心を持って、大勢の方が参加されていることに心動かされました。

ところで、ヒューマンエラーは、読書や講演会参加による「知識」の習得だけでは防ぎきれないものであり、ある程度のレベルに達するまでは、継続的な練習や訓練が必要です。
特に、伝達ミスを予防するためのコミュニケーションスキルは、知識として知っていても、現実の場面で即座に応用できるとは限らないため、さまざまな工夫が必要です。

ところで、最近、念願の、職場ぐるみの〈対話法〉導入が、一企業で始まりました。
ヒューマンエラー対策の中では、コミュニケーションの改善は、ほとんど費用と時間がかからないな対策（意識づけが難しいですが……）なので、一社でも多く、〈対話法〉を導入してもらいたいものです。

医療過誤でも謝罪が大切

「ケアネット」から配信された情報によると、医師が間違いを犯した場合には、そのミス（過誤）を認めて謝罪し、補償を申し出ることが、医療過誤訴訟の防止にたいへん有用であるということが、新たな研究によって示されたとのことです。

■参考：当ブログに、このような記事もあります。
事故への対応／謝罪の是非

ほめる行為の効果に影響する上司と部下との関係

対話法研究所が行った研究結果を支持するような記事を見たので紹介します。

ＪＲ西日本は、福知山線脱線事故を受けて、平成18年、社内に「安全研究所」を設立しました。本日10/20、そこで行われた、人的要因が安全に与える影響についての研究成果が発表されたそうです。

研究の一つとして実施された、「効果的なほめ方・しかり方」についてのアンケート調査によると、部下が行った工夫を上司が評価した場合、業務に対する責任感が向上しますが、上司との関係が悪ければ、逆に低下するという結果が出たようです。

つまり、「上司と部下の関係が良好な状態を保ったうえでほめることが重要」だということが分かったということです。

浅野が提唱している〈対話法〉の理論によると、「ほめること」は「反応型応答」に分類されます。
そして、最近の研究によると、反応型応答は、その好感度が、相手との信頼関係など、様々な条件に左右されること、一方、「確認型応答」は、信頼関係の有無にあまり影響されずに、好感度が比較的高く保たれる傾向にあることが分かりました。

ＪＲ西日本の研究では、ほめるという行為と業務に対する責任感との関係について調査したわけですが、「ほめられる」ことに対する好感度が、業務に対する責任感に影響すると仮定するなら、浅野による研究と、ほぼ同じ結果が出たと言えるでしょう。

浅野による、この研究結果は、８月に九州で開かれた国際学会で発表されました。また、詳しいことは、間もなく刊行されるジャーナルに掲載される予定です。

■参考記事（産経新聞）「仲が悪ければほめても逆効果　ＪＲ西が上司と部下の関係を研究」はこちらです。
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20081020-00000538-san-soci

柳田邦男氏が提唱する「確認会話」と確認型応答

日本航空が、数年前に起こった相次ぐトラブルを受け、全社をあげて「確認会話」の徹底を図っていることは、以前、ブログに書いた。また、JR西日本が、尼崎での脱線事故を機に、「確認会話」の手法を社内に導入することを発表したという記事もブログで紹介した。

これらの対策が、その後、現場でどの程度徹底しているかは、私の立場からはわからないが、「確認型応答」を提唱する者として、「確認会話」には大いに感心があるので、少し調べてみた。

まず、インターネットで「確認会話」で検索すると、上位10件中の２〜３件が〈対話法〉関係のページであることに驚いた。これは、〈対話法〉が他のスキル、たとえば「確認会話」などにも応用できるということを記載してあるからだが、その程度の記述でも上位にヒットするというのは驚きである。

なぜ、この様に驚くかと言うと、そのページに「確認会話」という文字を書いたときは、「確認会話」という概念が、もっとポピュラーなものだと思っていたからである。しかし、「確認会話」について調べるにつれ、それが日本航空やJR西日本関連の記事以外ではほとんど使われていないことに驚いたのである。

そこで、私が「確認会話」についてブログで紹介した情報の元になっている文献に当たってみることにした。それが、柳田邦男氏を座長とする、日本航空の「安全アドバイザリーグループ」がまとめた「高い安全水準をもった企業としての再生に向けた提言書」である。この提言書は、冊子として2万5000部が作成され、グループ社員へ配布したそうである。私は、柳田氏らと一緒に作成に関わった人を通じて、その提言書を読む機会を得た。

「安全アドバイザリーグループ」の活動と「提言書」の内容については、日本航空のCSR報告書2006で詳しく紹介されている。
https://www.jal.com/ja/corporate/csr2006/decision/decision4.html

そして、「提言書」に、「確認会話」についての参考文献として、柳田邦男著『緊急発言　いのちへII』（講談社）が記載されていたので読んでみた。
その本には、横浜市立大学付属病院での患者取り違え手術事故の詳細な分析があり、「確認会話」に関しては、実際に医療現場で行われた会話（関係者の証言による）と、柳田氏が提言する「確認会話」を取り入れた会話の例が紹介されている。
この本によって、「確認会話」の実際を、だいぶ詳しく知ることができた。

「確認会話」とは、自分と相手の言動を互いに会話で確認し、正確を期するコミュニケーションの手法である、と柳田氏は定義している。一方、〈対話法〉における「確認型応答」は、「相手が言いたいことの要点を、相手に言葉で確かめるための応答」と定義されている。細かい表現こそ異なるが、「確認」することの重要性を強調しているという点では、共通していると考えてよさそうである。

『緊急発言　いのちへII』が発行されたのは2001年であるが、いまだに、「確認会話」が広く使われるに至っていないようである。「確認会話」と「確認型応答」、若干趣は異なるとしても、コミュニケーションの質を高めるという目的は同じである。対話法研究所としては、「確認型応答」の普及を通して、事故の予防に役立てるよう活動を続けていきたい。

脱線事故の車掌証言にみるコミュニケーションの課題

　2005年４月に起きたＪＲ福知山線の脱線事故（兵庫県尼崎市）で、事故車両に乗務していた車掌が応じた新聞の取材内容が公表された。

参考・引用記事：3月29日3時2分配信　毎日新聞
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20070329-00000017-mai-soci

　コミュニケーションを研究している私が特に注目したのは、「事故直前に駅でオーバーランした距離の過少申告について、運転士と口裏合わせをした際、乗客への対応で車内電話を途中で切ったことについて『運転士は、（自分が）怒ったと思い、不安だったかもしれない』と語った」という部分である。

　車掌が運転士と電話で会話をしている途中で、男性客からおわび放送を求められたため、運転士との電話を切ったというのである。そのことについて、車掌は、「高見運転士は（口裏合わせの求めに自分が）怒ったと思ったのかもしれない。（切る前に）『まけるよ』とは言っておらず、不安だったかもしれない」と語っている。

　ここでは、「口裏合わせの是非」や、「列車停止装置の設置などの問題」は置いておくが、車掌が語った言葉の中には、コミュニケーションにおけるさまざまな課題が示されていると考えるので、その中のいくつかを次に示す。

○緊急時のコミュニケーションありかたの問題。
○不完全なコミュニケーションに起因する「思い込み」「誤解」などの問題。
○不完全なコミュニケーションへの対処法についての知識とスキルの習得の問題。

　コミュニケーションという観点から考えると、これらの問題が一つのきっかけとなって、大きな事故が起こってしまったと言えよう。

　そして、国土交通省航空・鉄道事故調査委員会による事実調査報告書では、運転士が車掌から指令への報告内容に気を取られていたため、ブレーキ操作が遅れた可能性があることを示唆している。

　人間の対応能力を超える事態の渦中においては、この事故における運転士や車掌でなくても、誰でも同じような状況に置かれたら、同じような対応をしてしまう可能性が高いであろう。したがって、これらの事故への対応を、個人の責任や人災というレベルで終わりにしてしまうのではなく、どのようにすれば今後に活かせるのかを考え、実行していくことが求められている。
　そして、これらの課題に対して少しでも実効性のある具体的な改善を推し進めたいとの思いで、私は〈対話法〉の普及を提唱しているのである。

　話を戻そう。
　２年近くたっても事故の遺族らに謝罪していない点について、車掌は、「謝りたい気持ちでいっぱいだったが、事故を防げなかったことをうまく説明できるかわからず、そのうち外で人に会うことさえ怖くなってしまった」と述べている。

　この車掌に限らないことであろうが、一般論として、大きな事故の前後の状況や、その時、どのようなことを考え、どのような判断をしたのかということを客観的に語ることは難しい。
　大きな死亡事故の場合は、それに加えて、遺族や負傷者から責められても仕方のない責任のある立場にある者としては、それらの人たちと向かい合って、きちんと謝罪できるだけの精神力をもつことは常人では難しいことであろう。

　このような場においては、感情的な発言のやりとりになってしまうことが多い。そして、それによって、双方が傷ついてしまう可能性が高いのである。これが二次被害である。
　特別なコーディネーターがいない状況で、普段の会話で行なっているように、お互いが自分の言いたいことだけを言い合うだけでは、より傷を深くしてしまう可能性が高いのである。

　このような場において、少しでも冷静に、意義のある話し合いをするためには、原則として、双方が相手の言い分をよくきいて（傾聴）、自分の理解した内容が合っているかどうかを相手に確かめて（確認型応答）、それが合っていたことが確認されてはじめて、自分が言いたいことを言う（反応型応答）というプロセスを踏むことが重要なのである。

　この方法に近いことは、これまでにも、専門家による、さまざまな相談、調停、紛争解決の場面で実践されてきたことではあるが、一般の人が使える「簡略化したスキル」として明文化したのは、〈対話法〉が初めてのことである。

　ところで、日本航空やJR西日本が、一連のトラブルや事故の対策の一つとして、社内での「確認会話」を導入したという報道後、これと関連する「確認型応答」を提唱する対話法研究所のホームページへのアクセス数が増えている。

　これまでも、私たちは無意識あるいは意識的に「確認」をしていたのであるが、今後は、「より意識的に」確認をするスキルと習慣を身に付けることが、コミュニケーションの不全に起因するトラブルや事故を防ぐ第一歩であると考える。

　もちろん、コミュニケーションの改善だけであらゆるトラブルや事故を防ぐことは不可能である。また、人間にはミスやエラーがつきものであるから、完全なコミュニケーションというものもあり得ない。その点は、フェイルセーフ機能などのハードウエアの改善や、組織改革や社員研修の充実など、さまざまな改善が必要である。
　しかし、忘れてならないことは、これらの改善をする全てのプロセスにおいて、関係者相互の「コミュニケーションの質」が結果を左右するということである。

　対話法研究所としては、コミュニケーションの改善によって防止できるトラブルや事故を一つでも少なくするために、コミュニケーションにおいて重要な役割を果たす「確認型応答」の有効性をアピールし続けていきたい。

JR西日本も「確認会話」を導入

2005年4月に起きた尼崎での脱線事故を機に、JR西日本は「安全諮問委員会」を設置しました。
そして、今年（2006年）の11月、委員からの提言を受けて、「確認会話」という手法を社内に導入することが発表されました。
「確認会話」というのは、明確な指示や返答を、より意識的に行うことを目的としています。
「確認型応答」を提唱する対話法研究所としても、この「確認会話」の実践と効果に期待しています。
なお、「確認会話」は、すでに日本航空でも導入されています。


【参考記事】

日経ネット関西版から
連絡ミス防止へ「確認会話」導入

「日本航空」のサイトから
日本航空グループにおけるヒューマンエラー防止にかかわる改善策について

当ブログ内にも、関連記事があります。カテゴリー「事故」で表示されます。
 

「JR東日本総合研修センター」訪問

■お知らせ：これまで、ブログ「カウンセリングと対話法を語る」に書いてきた〈対話法〉についての記事は、「対話法入門講座」に移転しました。

9月26日に、私も会員になっているNPO法人「失敗学会」のメンバーと「JR東日本総合研修センター」を訪問しました。福島県・新白河駅からバスで10分くらいの場所にあります。

このセンターは、社員の研修のために設置されたものです。その中に、今回の訪問の主目的である「事故の歴史展示館」があります。「この施設は、過去の事故を忘れることなく、尊い犠牲の上に得られた貴重な体験として大切に引き継ぎ、安全に対する基本姿勢である『事故から学ぶ』ことを目的」（「事故の歴史展示館」パンフレットから引用）として平成14年に開設されました。

そこでは、これまでに起こった大きな鉄道事故（追突、脱線、感電、災害、列車火災など）の概要と対策が、展示パネル、ビデオ、模型などを使って紹介されています。

私は、特に、コミュニケーション・エラーが関った事故に関心がありました。その一つの例として、保線関係者のちょっとした連絡ミスや確認忘れなどが、悲惨な死亡事故につながった事例が紹介されていました。

私は、〈対話法〉を通して、「確認の大切さ」を提唱していますが、「いくら確認をしても、それだけでは防げない事故」や「確認さえ忘れてしまう状況」があることを、実際に起こった「事故の記録」を通して改めて知ることができました。

コミュニケーション・エラーを完全になくすことはできません。ですから、これらの事故を防ぐには、たとえば「自動列車停止装置（ATS）」などのようなメカニズムを使った対策を講じる必要があるわけです。

そして重要なことは、「確認という行為」が全く無力なわけではないということです。日常業務における「ヒヤリ、ハッと」体験を関係者に報告し、その体験をメンバー間で共有しやすい環境をつくるには、「確認型応答」を中心とする〈対話法〉の原則が有効だからです。

要するに、「確認」と「メカニズム」を適切なバランスで併用することが、事故を防ぐ最良の方法なのでしょう。

なお、NPO法人「失敗学会」では、分科会の 『失敗体験ネットワーク』のメンバーが全国の失敗体験に関連する施設を調査して、「失敗体験施設名鑑」として情報をデータベース化していますのでご覧下さい。

参考記事：
事故とコミュニケーション
確認はヒューマンエラーへの対応策
危険性を指摘する発言が許される環境
　　

危険性を指摘する発言が許される環境

近ごろ、「関係者がもう少し想像力を働かせていれば起こらなかったかも知れない事故」が目立っている。

こんなことを考えていたら、今日（8/18）の東京新聞・朝刊の「言いたい放談」欄で、「日本人は『想像力』欠落か」と題して、演出家の鴨下信一氏が、次のようなことを書いていた。

たとえば、
「川に橋がかかり送電線が渡っていることを、川で働く〈ふつうの想像力〉を持つ人間が知らないはずがない」
「幼児を殴れば死ぬかも知れない、大勢で殴る蹴るを続ければ殺してしまうだろう、こう思う〈ふつうの想像力〉を日本人はなくしてしまったらしい」
と書かれている。

プールの吸排水口のふたが針金だけで止められていれば、錆びて外れたときに吸い込まれる人が出る。ガス瞬間湯沸かし器を応急修理したときのバイパス配線を放置すれば、さらに重大な故障が発生したときに安全装置が働かない可能性がある。
最近起こったこれらの事故は、鴨下氏が言う〈ふつうの想像力〉があれば、事前に察知できた可能性は高いだろう。

ここからは一般論になるが、この種の事故にみられる企業や個人の責任問題とは別に、人間としての心理的な要因を考えてみたい。
〈ふつうの想像力〉が大切であるということに加えて、ここで指摘したいのは、人間の中にある「たぶん大丈夫だろう」という意識である。このような先入観や思い込みのことを、心理学では「正常性バイアス」と呼んでいる（もっと正確な定義は、後で紹介するサイトで知ることができる）。関係者全員が、この「正常性バイアス」に陥っていると、危険性が放置される可能性が高くなるのである。

では、「正常性バイアス」から抜け出す方法は何もないかというと、必ずしもそうではない。ここでは、その方法の一つとしてコミュニケーションの問題を指摘しておきたい。
関係者の中には、危険性を察知しているメンバーが一人くらいはいるだろう。そして必要なのは、危険性を察知したメンバーが、遠慮なく周囲（他のメンバー）にそれを伝えられる「雰囲気」である。

逆に、「これは少し危ないのではないか」とか「このままにしておくと危険なのではないか」などと指摘したときに、他のメンバーが、「それは心配しすぎだよ」「そんな心配は素人が考えることだよ」「単なる想像で言ってはいけないよ」などのように、危険性を警告する発言を否定・批判するような雰囲気があると、なかなか言い出せないだろう。

以前、当ブログ記事の「事故とコミュニケーション」で、 認知心理学の観点からさまざまな事故の原因や対策を研究している海保博之氏（筑波大学教授）の提言を参考に「メンバーが自分の思いを、自由に、しかも頻繁にコミュニケーションできる環境が必要である」と書いたが、メンバーが、危険性について気づいたことを何でも言える雰囲気が大切だというのも、これと同じ趣旨である。

なお、具体的なスキルの一つとして、当ブログの「確認はヒューマンエラーへの対応策」で書いたような「確認型応答」の徹底がある。確認には、誤解を防ぐだけでなく、お互いの信頼感を育む効果があるため、何でも言いやすい雰囲気が醸成されるのである。

■「正常性バイアス」についての理解は下記のサイトが参考になる。

「防災システム研究所」から「正常性バイアス防災心理」

「ひろ子日記」から「『正常性バイアス』にご用心」

JAL「安全啓発センター」見学

今日は、JAL（日本航空）が4月24日に開設した「安全啓発センター」（東京都大田区羽田空港）を、私も会員になっているNPO法人「失敗学会」のメンバーと見学してきた。

このセンターのメインは、1985年8月に起きたJAL123便の事故に関する展示であり、「安全アドバイザリーグループ」の提言に基づき、「実物は重要な教科書」という基本精神にのっとって開設されたものである。

事故の直接原因とされている後部圧力隔壁の実物が、不適切な修理部分の模型を添えて展示されているのは、たいへん貴重なことである。
また、そばで見ると驚くほど大きい垂直尾翼や、客席の一部などの残存機体、また、ボイスレコーダーなどの実物も心に迫ってくる。

安全啓発センターは、社員の安全意識確立を目的として開設されたものだが、一般の見学も受け入れているのは、ありがたいことである。

当ブログの「確認はヒューマンエラーへの対応策」でも紹介した「日本航空グループにおけるヒューマンエラー防止策の再徹底」という改善策とも関連して、安全に対するJALの真剣な姿勢がうかがえる施設であった。
この「姿勢」の効果が現れることを願うものである。

「安全啓発センター」の詳しい案内は、下記のJALのWebサイトにある。
http://www.jal.com/ja/press/0000535/535.html

なお、NPO法人「失敗学会」では、分科会の 『失敗体験ネットワーク』のメンバーが全国の失敗体験に関連する施設を調査して、情報をデータベース化している。
最近、データベースが「失敗体験施設名鑑」として一般公開されたので紹介する。
まだ数は少ないが、貴重な失敗事例を今後に活かす一助になればと思い、メンバー一同、資料集めに奔走している。